La intranquilidad de la impotencia

Aparecen en el listado de los pacientes con cita. Y sus nombres son de esos que  miras con el rabillo del ojo. Una mirada extra, una mirada intranquila.  No siempre ha sido así, de hecho es así desde hace unos pocos meses. Antes todo era más cotidiano, no había miradas detenidas en sus nombres salvo porque sus nombres nunca aparecían solos.A todas partes iban juntos. "Desde los dieciséis años que nos hicimos novios. Ahora no se moverme sin él" .Ella es más expresivas. El, quizá, más racional: "Yo se que lo que me pasa es todo por lo mismo, pero no puedo quitarme esta angustia" Son historias diferentes.  Los dos pasan de los setenta y cuando los miro mientras me cuentan, me pregunto qué les puedo decir yo de lo que es la vida.

Nunca venían solos pero los otros, ya no están. Y la intranquilidad nace de la creencia de no tener consuelo para ellos, porque no existe, o porque uno no lo encuentra a pesar de buscarlo entre las experiencias y las vivencias propias. Es de esas situaciones en las que todo tambalea y me conformo simplemente con estar ahí, Y sobrevivir emocionalmente.

Decisiones

"Cómo decidimos" J. Lehrer  Ed. Paidós

Los relatos robados

Treinta y cinco relatos. Podría ser otra manera de definir la jornada laboral. ¿Qué pensarán justo antes de entrar en la consulta o cuando oyen mi voz en el teléfono? ¿Tendrán ya preparado lo que me van a contar? Algunos relatos parecen construidos en el momento, otros se intuyen más elaborados, pensados. Los hay construidos y perfeccionados en la medida que ya han sido contrastados en varias ocasiones y no entendidos. Relatos construidos contra la incomprensión. Relatos, en definitiva, donde encajan síntomas,y valoraciones, emociones y datos, algunos respetando la cronología, otros desordenados, escurridizos, ininteligibles , o claros y diáfanos los menos.

Disfruto de esos días de preguntas abiertas. De los días en que aparece el tempo y la calma de las preguntas abiertas. Las dejas sobre la mesa y en vez de aparecer respuestas aparecen relatos. Me fascinan esos momentos en los que todo va encajando, y en el libre discurrir de un discurso titubeante van apareciendo las claves  de lo que en realidad está sucediendo. Son momentos en los que se tiene la sensación de estar en al menos dos o tres consultas a la vez. La formal, la explicita, la que está encima de la mesa, y la otra, la que se esconde entre gestos, entonaciones, posturas y miradas.Y tiene uno que elegir con tiento y prudencia con cuál se queda, cuál es la que toca abordar en ese momento.

Se encienden las alarmas cuando hay colisión de relatos, Pacientes, familiares, enfermeras o médicos comunicándose en longitudes de onda diferentes. Esa intuición de que lo que está ocurriendo no vale y de que habrá que dejarlo para mejor ocasión. Saber parar y resolver lo urgente esperando un mejor momento para lo importante. Las preguntas cerradas son aquellas de lo urgente y las abiertas las de lo importante.

"...estaría dispuesto a decir que el terapeuta puede intentar promover en el paciente la libertad para ser dueño de su propia biografía; que esa sensación de libertad o de dominio- y lo que le permite obtener- pueda acabar siendo más importante que la historia en sí" le escribe  J.M Coetzee a A. Kurtz, Y pienso en cuantos relatos les habré "robado" hoy a mis pacientes para suplantarlos por alguno mío. Al fin y al cabo con los relatos propios siempre se siente uno más seguro.

¿Cuántos relatos habéis oído hoy? ¿Que habéis hecho con ellos?

Patrones de pensamiento y práctica clínica

El asunto es más o menos como sigue. Funcionamos en la consulta con patrones de pensamiento. Imaginemos que cada patrón de pensamiento es como  una ficha que creamos en nuestra base de datos. Ya desde estudiantes vamos configurando estas fichas desde conocimientos teóricos. Es algo necesario pero insuficiente. Cuántas veces nos hemos dicho que en la realidad las enfermedades no se presentan como en aparecen descritas en los libros! Durante nuestro periodo de formación como MIR equilibramos teoría con práctica y vamos haciendo acopio de dichas fichas a velocidad de vértigo. Es probablemente uno de los momentos dónde más crecemos en sabiduría. Si se reflejara en una gráfica es probable que la adquisición de conocimientos en esta época siguiera una curva exponencial. Y luego es nuestra experiencia y nuestra formación la que, por una parte, re-elabora los patrones de pensamiento adquiridos y, por otra, va incorporando nuevos, ya sea con más carga teórica o más carga práctica.

¿Qué es lo que decide que "creemos" una ficha nueva? ¿Qué criterios utilizamos para crearla y para almacenarla?¿Cómo se realiza ese proceso? La frecuencia de la presentación de los casos clínicos, la importancia o relevancia  de los mismos, los valores propios y del entorno en el que trabajamos, la autoridad que otorgamos a las personas o las fuentes en la que encontramos el conocimiento, el impacto emocional sea positivo o negativo asociado a la experiencia, algunos datos o características complementarias o colaterales que acompañan a las situaciones, ....estas, entre otras, son características que pueden dejar su huella o etiqueta en el corpus de sabiduría que vamos conformando. La importancia de éste paso es máxima porque las etiquetas son las que nos permitirán recuperar la información o acceder a ellas más o menos fácilmente. Las que harán más eficiente nuestro conocimiento.

Vayamos entonces con el tercer acto. ¿Cómo recuperamos toda esa información? ¿Cómo aflora la ficha necesaria en cada momento? ¿Es la ficha exacta o la que más se parece a la que necesitamos la que muchas veces nos viene a la cabeza? Estamos todo el día decidiendo a lo largo del día y en todos los entornos de nuestra vida. Continuamente nuestro cerebro hace cálculos de probabilidades y  toma decisiones en función de éstos. Una consulta médica o de enfermería no es diferente, lo que ocurre es que decidir, junto a percibir, es el elemento central de nuestro trabajo. Si alguien entra un frío y lluvioso día de Febrero a la consulta y nos cuenta que tiene fiebre alta, dolor de cabeza y que se encuentra fatal porque le duele todo el cuerpo el diagnóstico de "gripe" enseguida vendrá a nuestra mente. Es una gripe. ¿Es verdaderamente una gripe? Realizamos algunas comprobaciones con las preguntas clínicas y con la exploración y confirmamos que no parece ser nada más. Así que Febrero + fiebre alta + mialgias+ que todo el mundo está igual ....es gripe. Y todo eso lo hacemos más o menos de modo automático. En ocasiones, el recuerdo reciente un caso que parecía gripe y al final era una neumonía o un ambiente en el entorno de una amenaza posible aunque improbable como puede ser la aparición de un caso de infección por virus Ébola hace que nuestro proceso de pensamiento y deducción se ralentice y los automatismos pierdan relevancia en favor de una mayor atención a los datos clínicos y un modo de pensar más analítico, consciente, y con una red de seguridad más amplia.

El asunto es, mas o menos,como aquí he expuesto. Pero, como se intuye, no todo ni siempre es tan sencillo. Pero sí que es, al menos para mí, fascinante.

Seguiremos.....

(reflexiones a propósito de leer Pensar rápido, pensar despacio. D Kahneman)

La medicina incierta y la enfermería.

La medicina es incierta. Menos de lo que parece pero más de lo que nos gustaría. Y es en la incertidumbre donde a veces uno necesita buena compañía. Más de dos días sin ver a la enfermera con la que trabajo y ya la echo de menos. Por razones diversas en los últimos años me ha tocado compartir en el mismo cupo tareas con tres enfermeras. Y siendo cada una distinta, con todas ellas me he sentido acompañado. A todas las he buscado cuando he sentido la necesidad de compartir preocupaciones o reflexiones acerca de alguno de los pacientes que atendemos. En todas ellas intento apoyarme en el trabajo cuando lo necesito y siento que ellas han hecho y hacen lo mismo.

Hay muchas otras enfermeras en el centro de salud en el que trabajo. A veces nos cruzamos miradas de preocupación, de mucha preocupación, cuando atendemos alguna emergencia. Y otras veces echamos risas compartiendo anécdotas y bombones y pastas que algún paciente deja por allí. Ellas de vez en cuando me sacan de un apuro cuando me ven atascado ante un problema por resolver y  también me tienen que aguantar cuando despotrico contra el mundo en esos momentos en los que no estoy para nadie. Me cuesta de vez en cuando entender porque han estado en ese momento tan picajosas, y aprendo, aprendemos, y en definitiva, trabajamos juntos.

Por eso me cuesta tanto entender tantas cosas en estos días. Me cuesta entender los compartimentos estanco, me cuesta entender las separaciones y las segregaciones, me cuesta entender las restas en vez de las sumas...y me cuesta entender los silencios. Es por eso, igual, que necesito escribir una entrada como ésta. Para decir que me cuesta entender por qué las guerras civiles siempre las inician y las alientan aquellos que no pisan las trincheras. Y me cuesta entender porque logran que entremos en su juego.

Trabajo con muchas enfermeras. Y en estos días de andar con pies de plomo siento que trabajamos  con más cuidado y respeto. Y eso hace que me sienta satisfecho de trabajar donde trabajo y con la gente que trabajo. Pero esa no es la solución. Me gustaría que terminaran estos días porque no nos los merecemos. Ni los profesionales sanitarios, ni los pacientes a los que atendemos.

Me gustaría que dejara de ser incierta la medicina donde antes no lo era.

(así que por favor, pido que se derogue el real decreto 954/2015 )

Causas y azares

No nos gusta hacer pronósticos. No nos gusta hacerlos en la consulta porque viene a ser como un reto al destino o al futuro, un acto de soberbia. O una especie de exorcismo para ahuyentar la incertidumbre. Hacer un pronóstico es crearnos la falsa ilusión de que controlamos el por-venir. Necesitamos aferrarnos a una mínima certeza, aunque sea una certeza que no nos guste, pero una certeza al fin y al cabo.

Es en ese momento, en el de los pronósticos, cuando solemos hablar mucho y decimos cosas vacías y en ocasiones sin mucho sentido. Es en esos momentos cuando más cuesta el silencio. Queremos con palabras minimizar la angustia, ofrecer una solución improbable y vamos transitando de la ciencia a la creencia acuciados por fantasmas y miedos. Los ajenos y los propios.

Y cuando hacemos un pronóstico desconocemos todas aquellas cosas que se van entretejiendo por debajo de lo visible y lo evidente. Algunas veces las desconocemos y otras no las vemos aunque estén delante de nuestras narices. Ponemos plazos a la vida y ni siquiera es segura nuestra presencia cuando ese plazo venza. Pero es costoso el silencio de la prudencia y nos rendimos a la necesidad de las certezas inciertas que la ansiedad alienta. 

“Esa mañana fuimos a la consulta del médico del pulmón y a la tarde a mi marido le dijeron que no tenía remedio” Ni siquiera lo dijo en un tono duro que reflejara lo perra que es la vida a veces. Tampoco de resignación. Era un tono como de disculpa, para que entendiera el por qué de esa desconfianza hacia lo que yo le decía, y su necesidad de certezas. Me quedé pensando, de nuevo, en lo que cambia la vida en cada momento. En el momento, muchas veces, en el que se cruza la puerta a la que más miradas dedico a lo largo del día.

Indemorables (II)

Contaba una compañera que era sorprendente ver hace unos días una cola de al menos 30 personas en la ventanilla de admisión del servicio de urgencias de uno de los hospitales de nuestro entorno. Y además era visible desde esa misma fila la evidente saturación del servicio de urgencia con una demanda que casi desbordaba, en esta época de gripe, la capacidad del mismo. “Y allí nadie se echó para atrás” apuntalaba. Me llamaba la atención saber cuales serían las expectativas y las motivaciones que tendrían esas personas para esperar durante un tiempo prolongado a que se les atendiera en un entorno de prisas y tensión por un problema de salud que, al menos los que seguramente padecían los componentes de esa fila, se podría resolver en, por ejemplo, el ámbito de la atención primaria. Eso sin contar con hacer frente a la situación de ser atendido por profesionales saturados, cansados, es posible que desbordados y con cara de enfado. 

Los pacientes expresan los motivos para  tomar la decisión de acudir al médico como urgente o indemorable refiriéndose pocas veces a un malestar insoportable.. Suelen ser otras las razones que aparecen cuando escarbamos un poco en el origen de la decisión. En ocasiones su motivo tiene que ver con la preocupación de que sus síntomas sean el inicio de alguna enfermedad grave cuyo pronóstico es fundamental en función de la rapidez del diagnóstico. No es infrecuente además que en este tipo de consultas la preocupación tenga origen en algún comentario o indicación de alguien del entorno; amigos, familia, etc…que son los que encienden la luz de alarma. En otras ocasiones el motivo es la incapacidad, imposibilidad o adecuación de acudir a una consulta médica en días y horarios normales para tales efectos por causa del trabajo u otras obligaciones el cuidado de los nietos, por ejemplo). Terminar con la sensación de incomodidad que producen determinados síntomas de patologías, aunque sean banales, y se sepan como tal, suele ser otro de los motivos: la mujer que tiene cistitis y por experiencias previas sabe lo molesta que puede ser y lo rápido que puede ser tratada y a la que le resulta difícil esperar uno o dos días a que su  médico le reciba para poder iniciar un tratamiento. O a quien una rinorrea acuosa o una tos nocturna le generan una molestia que empieza a repercutir en otras áreas de su vida y quiere “algo” que le quite esos síntomas cuanto antes.

Educar al paciente lo planteamos como informar, señalar signos y síntomas de alarma, dar consejos e instrucciones para el manejo en fases iniciales de la enfermedad, etc. pero puede que esta estrategia suponga el estar hablando en una longitud de onda distinta a la del paciente. Es posible, incluso, que todo eso ya lo sepa. El valor de interesarse por los valores y creencias que están detrás de la decisión de acudir como urgentes está en saber adecuar nuestra conducta para abordarlos ya sea tranquilizándolos, desmontándolos con argumentos, pactando en situaciones concretas , reforzando conductas adecuadas, siendo comprensivos con los motivos aunque mostrando “nuestra otra versión” de los hechos.

Existe otro concepto al que creo que es necesario apelar en el tema de la atención urgente: la co-responsabilidad. Trasladar la idea  de que la consulta es de la totalidad del cupo y deslizar el argumento de que el buen funcionamiento de la consulta depende del uso adecuado que hagamos todos: personal del centro de salud y ciudadanos que acuden. Una idea a transmitir a través de detalles en comentarios, gestos, “normas” de las que nos dotamos entre todos, etc.. y a lo largo del tiempo y no en el momento en el que los intereses de las partes son diversos y encontrados y nuestra capacidad de escucha esté más que probablemente disminuida. 

(la imagen es una ilustración de Niki De Saint Phalle )