La medicina incierta y la enfermería.

La medicina es incierta. Menos de lo que parece pero más de lo que nos gustaría. Y es en la incertidumbre donde a veces uno necesita buena compañía. Más de dos días sin ver a la enfermera con la que trabajo y ya la echo de menos. Por razones diversas en los últimos años me ha tocado compartir en el mismo cupo tareas con tres enfermeras. Y siendo cada una distinta, con todas ellas me he sentido acompañado. A todas las he buscado cuando he sentido la necesidad de compartir preocupaciones o reflexiones acerca de alguno de los pacientes que atendemos. En todas ellas intento apoyarme en el trabajo cuando lo necesito y siento que ellas han hecho y hacen lo mismo.

Hay muchas otras enfermeras en el centro de salud en el que trabajo. A veces nos cruzamos miradas de preocupación, de mucha preocupación, cuando atendemos alguna emergencia. Y otras veces echamos risas compartiendo anécdotas y bombones y pastas que algún paciente deja por allí. Ellas de vez en cuando me sacan de un apuro cuando me ven atascado ante un problema por resolver y  también me tienen que aguantar cuando despotrico contra el mundo en esos momentos en los que no estoy para nadie. Me cuesta de vez en cuando entender porque han estado en ese momento tan picajosas, y aprendo, aprendemos, y en definitiva, trabajamos juntos.

Por eso me cuesta tanto entender tantas cosas en estos días. Me cuesta entender los compartimentos estanco, me cuesta entender las separaciones y las segregaciones, me cuesta entender las restas en vez de las sumas...y me cuesta entender los silencios. Es por eso, igual, que necesito escribir una entrada como ésta. Para decir que me cuesta entender por qué las guerras civiles siempre las inician y las alientan aquellos que no pisan las trincheras. Y me cuesta entender porque logran que entremos en su juego.

Trabajo con muchas enfermeras. Y en estos días de andar con pies de plomo siento que trabajamos  con más cuidado y respeto. Y eso hace que me sienta satisfecho de trabajar donde trabajo y con la gente que trabajo. Pero esa no es la solución. Me gustaría que terminaran estos días porque no nos los merecemos. Ni los profesionales sanitarios, ni los pacientes a los que atendemos.

Me gustaría que dejara de ser incierta la medicina donde antes no lo era.

(así que por favor, pido que se derogue el real decreto 954/2015 )

Causas y azares

No nos gusta hacer pronósticos. No nos gusta hacerlos en la consulta porque viene a ser como un reto al destino o al futuro, un acto de soberbia. O una especie de exorcismo para ahuyentar la incertidumbre. Hacer un pronóstico es crearnos la falsa ilusión de que controlamos el por-venir. Necesitamos aferrarnos a una mínima certeza, aunque sea una certeza que no nos guste, pero una certeza al fin y al cabo.

Es en ese momento, en el de los pronósticos, cuando solemos hablar mucho y decimos cosas vacías y en ocasiones sin mucho sentido. Es en esos momentos cuando más cuesta el silencio. Queremos con palabras minimizar la angustia, ofrecer una solución improbable y vamos transitando de la ciencia a la creencia acuciados por fantasmas y miedos. Los ajenos y los propios.

Y cuando hacemos un pronóstico desconocemos todas aquellas cosas que se van entretejiendo por debajo de lo visible y lo evidente. Algunas veces las desconocemos y otras no las vemos aunque estén delante de nuestras narices. Ponemos plazos a la vida y ni siquiera es segura nuestra presencia cuando ese plazo venza. Pero es costoso el silencio de la prudencia y nos rendimos a la necesidad de las certezas inciertas que la ansiedad alienta. 

“Esa mañana fuimos a la consulta del médico del pulmón y a la tarde a mi marido le dijeron que no tenía remedio” Ni siquiera lo dijo en un tono duro que reflejara lo perra que es la vida a veces. Tampoco de resignación. Era un tono como de disculpa, para que entendiera el por qué de esa desconfianza hacia lo que yo le decía, y su necesidad de certezas. Me quedé pensando, de nuevo, en lo que cambia la vida en cada momento. En el momento, muchas veces, en el que se cruza la puerta a la que más miradas dedico a lo largo del día.

Indemorables (II)

Contaba una compañera que era sorprendente ver hace unos días una cola de al menos 30 personas en la ventanilla de admisión del servicio de urgencias de uno de los hospitales de nuestro entorno. Y además era visible desde esa misma fila la evidente saturación del servicio de urgencia con una demanda que casi desbordaba, en esta época de gripe, la capacidad del mismo. “Y allí nadie se echó para atrás” apuntalaba. Me llamaba la atención saber cuales serían las expectativas y las motivaciones que tendrían esas personas para esperar durante un tiempo prolongado a que se les atendiera en un entorno de prisas y tensión por un problema de salud que, al menos los que seguramente padecían los componentes de esa fila, se podría resolver en, por ejemplo, el ámbito de la atención primaria. Eso sin contar con hacer frente a la situación de ser atendido por profesionales saturados, cansados, es posible que desbordados y con cara de enfado. 

Los pacientes expresan los motivos para  tomar la decisión de acudir al médico como urgente o indemorable refiriéndose pocas veces a un malestar insoportable.. Suelen ser otras las razones que aparecen cuando escarbamos un poco en el origen de la decisión. En ocasiones su motivo tiene que ver con la preocupación de que sus síntomas sean el inicio de alguna enfermedad grave cuyo pronóstico es fundamental en función de la rapidez del diagnóstico. No es infrecuente además que en este tipo de consultas la preocupación tenga origen en algún comentario o indicación de alguien del entorno; amigos, familia, etc…que son los que encienden la luz de alarma. En otras ocasiones el motivo es la incapacidad, imposibilidad o adecuación de acudir a una consulta médica en días y horarios normales para tales efectos por causa del trabajo u otras obligaciones el cuidado de los nietos, por ejemplo). Terminar con la sensación de incomodidad que producen determinados síntomas de patologías, aunque sean banales, y se sepan como tal, suele ser otro de los motivos: la mujer que tiene cistitis y por experiencias previas sabe lo molesta que puede ser y lo rápido que puede ser tratada y a la que le resulta difícil esperar uno o dos días a que su  médico le reciba para poder iniciar un tratamiento. O a quien una rinorrea acuosa o una tos nocturna le generan una molestia que empieza a repercutir en otras áreas de su vida y quiere “algo” que le quite esos síntomas cuanto antes.

Educar al paciente lo planteamos como informar, señalar signos y síntomas de alarma, dar consejos e instrucciones para el manejo en fases iniciales de la enfermedad, etc. pero puede que esta estrategia suponga el estar hablando en una longitud de onda distinta a la del paciente. Es posible, incluso, que todo eso ya lo sepa. El valor de interesarse por los valores y creencias que están detrás de la decisión de acudir como urgentes está en saber adecuar nuestra conducta para abordarlos ya sea tranquilizándolos, desmontándolos con argumentos, pactando en situaciones concretas , reforzando conductas adecuadas, siendo comprensivos con los motivos aunque mostrando “nuestra otra versión” de los hechos.

Existe otro concepto al que creo que es necesario apelar en el tema de la atención urgente: la co-responsabilidad. Trasladar la idea  de que la consulta es de la totalidad del cupo y deslizar el argumento de que el buen funcionamiento de la consulta depende del uso adecuado que hagamos todos: personal del centro de salud y ciudadanos que acuden. Una idea a transmitir a través de detalles en comentarios, gestos, “normas” de las que nos dotamos entre todos, etc.. y a lo largo del tiempo y no en el momento en el que los intereses de las partes son diversos y encontrados y nuestra capacidad de escucha esté más que probablemente disminuida. 

(la imagen es una ilustración de Niki De Saint Phalle )

Indemorables (I)

Casi siempre son un caos los lunes en la consulta. Y no necesariamente porque acuda mucha gente o porque las patologías sean más graves sino por esa sensación de torbellino, lío, alboroto que preside la jornada. Suele ser un día de gestionar, resolver o recolocar lo que ha pasado durante el fin de semana. Es un día de valorar lo que ha estado pendiente de la evolución en esos dos días de descanso o  tienen la característica de los días en los que terminan los ultimátum, (“del lunes no pasa”), a diferencia  de los martes o los miércoles que son más días de paso y los jueves o viernes que se dedican más a resolver asuntos o hacerse ultimátum.

Ayer fue lunes. Y fue como casi todos los lunes. Estamos en época de virus y éstos días  se suman a la fiesta del caos de ese día. Los lunes son días de indemorables o urgentes. De consultas indemorables o urgentes quiero decir. No sorprende el caos del lunes porque se va haciendo rutina pero ayer me llamaba la atención que hubiera urgentes cuando hoy, el anodino martes, había bastantes huecos en la agenda.

Es un clásico el asunto de los urgentes que no lo son, de los indemorables que aparecen cuando menos lo esperamos aunque nunca nos sorprendan, de lo que nos suelen molestar, etc….Tan clásico que da para unas cuantas entradas sobre tópicos y soluciones imposibles y eurekas improbables.

La educación del paciente o ciudadano en cuanto al buen uso de los servicios sanitarios en general y de los de urgencias en particular es una de las estrategias que más se recomiendan. Explicar al paciente los síntomas y signos de alarma, los tiempos prudentes de espera, las medidas terapéuticas que pueden tomar en primera instancia hasta ver si el cuadro clínico se soluciona o no, y algunas otras cosas de ese tipo son las que hacemos para prevenir en futuras ocasiones consultas urgentes innecesarias (¿)

Me gusta preguntar a la gente que viene como urgente y siempre que no haya síntomas que causen mucho disconfort como el dolor, la fiebre alta o un malestar general objetivo, los motivos por los que considera que tiene que ser atendido en es emomento sin poder esperar un día, en ocasiones unas horas, más. La primera cosa que me llamaba la atención es lo difícil que resulta hacer esa pregunta sin que mucha gente se sienta incomodada. Desde la misma pregunta la gente se consideraba juzgada cuando mi intención era meramente exploratoria. Me costó pero creo haber aprendido un poco a modular la forma de indagar motivos evitando que el malestar sentido invalide las respuestas.

El siguiente hallazgo, obviamente con la limitación de que es solo desde la percepción personal,  que me sigue pareciendo relevante es que en la mayoría de esos motivos, el elemento determinante para decidir acudir de manera urgente a la consulta tiene que ver con valores y creencias acerca de lo que les puede estar ocurriendo y del funcionamiento del sistema sanitario más que con el conocimiento o desconocimiento de la gravedad  de los síntomas padecidos. 

La "rigidificación" del diagóstico

“¿Pero entonces soy o no soy hipertenso?” Es complicado poder definir cuales son los efectos que produce un diagnóstico en una persona. Solo me atrevo a generalizar diciendo que lo único seguro es que no es algo inocuo. Alertaba Víctor Amat en twitter del peligro que supone asimilar la identidad de una persona a un diagnóstico y desde entonces el tema anda dando vueltas en mi cabeza.

Resulta curioso como hay “diagnósticos identitarios” en los cuales uno “es” hipertenso, diabético, asmático, cardiópata, bronquítico, depresivo, etc…..y otros que parecen no serlo: se “tiene” hepatitis, artrosis, gota, cáncer,…Y cuando en algunas enfermedades utilizamos las dos formas el significado parece no ser el mismo p.e. tener tuberculosis o ser tuberculoso.

El riesgo de los “diagnósticos identitarios” es el que se deriva de todo aquello que etiquetamos. Etiquetar nos permite clasificar, nos permite un manejo más ágil de la información y comunicarnos de un modo más estandarizado. Pero etiquetar también tiene el efecto  nocivo que toda simplificación tiene: reducir a los esquemas más simples realidades complejas, y, que aparezca cierta tendencia al alienamiento sutil. Incluso etiquetar determina nuestra relación con la persona en función de dicha etiqueta. Ocurre con cierta frecuencia escuchar cuando comentamos un caso clínico aquello de “tengo un cardiópata que ha venido hoy con dolor….” Ocurre que cuando oímos “cardiópata” ya se ha activado toda una serie de prejuicios, experiencias previas, e ideas al respecto, y todo ello, o en su mayoría, de  modo inconsciente pero con efectos en nuestra conducta. 

Hay otras consecuencias que surgen, esta vez, en las personas diagnosticadas o etiquetadas. Convivir con un diagnóstico es distinto a vivir diagnosticado. Esto último nos condiciona, nos limita, nos amarga, nos define ante los demás, y puede abocar a la persona a adoptar actitudes de rechazo frente a su enfermedad y a todo lo relacionado con ella. Y sin embargo, es necesario en algunas patologías partir de ese diagnóstico y/o etiqueta, porque el control adecuado de la enfermedad requiere hábitos y conductas que “empapan” la vida de la persona involucrando a distintas esferas y  capas de ésta sin posibilidad de crear compartimentos estancos. Sirve también la asunción del diagnóstico de  algunas enfermedades como una parte más de la identidad propia para poder integrarlo en la vida cotidiana y asumir responsabilidades y reivindicaciones que esa área de nuestra vida reclama.

Es un asunto que se presenta lleno de paradojas y contradicciones, con muchos aspectos y recovecos por explorar. Puede servir considerar cada diagnóstico como un traje de quita y pon que vestimos según circunstancias y momentos. “Vestirnos con nuestro diagnóstico” cuando sea necesario porque la situación así lo requiera y dejarlo en la percha cuando notemos su excesivo peso sobre los hombros. Aprender cuando, dónde y cómo hacerlo es una interesante área de trabajo.

Toda historia comienza....

Todo parecía bajo control antes de sentir ese dolor en el pecho cuando conducía camino al trabajo, mientras miraba al resto de las personas que estaban en la sala de espera, o justo en el momento antes en el que notara que la banqueta a la que me había subido se desequilibraba. Y ahora algunas cosas, o la mayoría, han cambiado. Incluso la escala de valores con la que me enfrento al mundo puede que ya no me sea útil. Todo ha sucedido de repente. O no tanto. Pero es ahora, en este mismo momento donde empieza un nuevo viaje.

Toda historia comienza cuando el protagonista es expulsado de su mundo ordinario y comienza ahí un camino de aprendizaje y adquisición de habilidades y conocimientos que le permiten al protagonista encontrar un nuevo punto de equilibrio.

Todo diagnóstico, especialmente cuando se trata de una enfermedad crónica o de largo tiempo de evolución hasta su resolución, nos expulsa de nuestro mundo ordinario. También nos pasa con las enfermedades agudas pero en éstas sabemos que todo volverá a ser como era pasados unos días.. Por el contrario, en otras circunstancias recuperar el equilibrio solamente será posible a través de una transformación de nosotros mismos que suponga la creación de un nuevo mundo ordinario.

(Reflexiones después de leer "El viaje del escritor. de C Vogler)

Un año TRANS

Vengo de un tiempo oscuro. Un tiempo de números y cifras en el que se pretende cuantificar la sabiduría y la experiencia profesional en una nota. Una época en el que se me pide que haga una medicina proactiva rellenando formularios. Un tiempo de integraciones fallidas, sin alma, aunque eficaces según diversos estándares de calidad y planes escritos y difundidos a golpe de mail e intranet. Un tiempo de tangibles y activos. Vengo de un tiempo de desencuentros y vacíos. De un tiempo de paradojas en el que tengo la sensación de que parar y estar dos pasos más alejado permite ver con más claridad algunas de las cosas que ocurren en el epicentro. 

Vengo también de un tiempo donde algunas de mis pocas convicciones se reafirman. Aprendo cada vez más de los pacientes, ya no tiemblo al ir descubriendo que su idea de bienestar y la mía muchas veces no coincide, y afronto gustosamente el reto de ir creando espacios de encuentro. Sigue permanente en mi cabeza la idea de que para desarrollar mi trabajo necesito saber  no tanto de medicina y sí de cómo escuchar, negociar, transmitir conocimientos y provocar cambios de conducta. 

Vengo de seguir experimentando sensaciones positivas cada vez que paso un rato en la sala de curas de mi centro de salud. Me gusta que sea un lugar de encuentro con las enfermeras con las que trabajo. Quizás por eso me cuesta entender a veces algunas cosas que parecen ir contra natura. 

Vengo de sentir que cuando estás dos pasos más alejado echas de menos a gente que me ha transmitido ilusión y que me ha hecho crecer a la hora de tener un criterio. Y con todo esto la convicción de que las manos tendidas en un punto entre el todo y la nada son buenas, 

Mi amigo Asier me desea un 2016 TRANS, ni siquiera me lo desea feliz, solo me lo desea TRANS Y con el deseo me regala la excusa y la oportunidad de volver a aparecer por este blog tanto tiempo después.

Y con el año TRANS voy todo el día en la cabeza. TRANSformar, TRANSportar, TRANSgredir, TRANSmitir.....y TRANSitar alrededor de las líneas rojas. Transitar cerca de ellas, y rebasarlas. Rebasarlas parar perderles el miedo, el respeto y para descubrir el otro lado. Dedicaremos el año a descubrir cada uno de esos "otros lados"