Toda historia comienza....

Todo parecía bajo control antes de sentir ese dolor en el pecho cuando conducía camino al trabajo, mientras miraba al resto de las personas que estaban en la sala de espera, o justo en el momento antes en el que notara que la banqueta a la que me había subido se desequilibraba. Y ahora algunas cosas, o la mayoría, han cambiado. Incluso la escala de valores con la que me enfrento al mundo puede que ya no me sea útil. Todo ha sucedido de repente. O no tanto. Pero es ahora, en este mismo momento donde empieza un nuevo viaje.

Toda historia comienza cuando el protagonista es expulsado de su mundo ordinario y comienza ahí un camino de aprendizaje y adquisición de habilidades y conocimientos que le permiten al protagonista encontrar un nuevo punto de equilibrio.

Todo diagnóstico, especialmente cuando se trata de una enfermedad crónica o de largo tiempo de evolución hasta su resolución, nos expulsa de nuestro mundo ordinario. También nos pasa con las enfermedades agudas pero en éstas sabemos que todo volverá a ser como era pasados unos días.. Por el contrario, en otras circunstancias recuperar el equilibrio solamente será posible a través de una transformación de nosotros mismos que suponga la creación de un nuevo mundo ordinario.

(Reflexiones después de leer "El viaje del escritor. de C Vogler)

Un año TRANS

Vengo de un tiempo oscuro. Un tiempo de números y cifras en el que se pretende cuantificar la sabiduría y la experiencia profesional en una nota. Una época en el que se me pide que haga una medicina proactiva rellenando formularios. Un tiempo de integraciones fallidas, sin alma, aunque eficaces según diversos estándares de calidad y planes escritos y difundidos a golpe de mail e intranet. Un tiempo de tangibles y activos. Vengo de un tiempo de desencuentros y vacíos. De un tiempo de paradojas en el que tengo la sensación de que parar y estar dos pasos más alejado permite ver con más claridad algunas de las cosas que ocurren en el epicentro. 

Vengo también de un tiempo donde algunas de mis pocas convicciones se reafirman. Aprendo cada vez más de los pacientes, ya no tiemblo al ir descubriendo que su idea de bienestar y la mía muchas veces no coincide, y afronto gustosamente el reto de ir creando espacios de encuentro. Sigue permanente en mi cabeza la idea de que para desarrollar mi trabajo necesito saber  no tanto de medicina y sí de cómo escuchar, negociar, transmitir conocimientos y provocar cambios de conducta. 

Vengo de seguir experimentando sensaciones positivas cada vez que paso un rato en la sala de curas de mi centro de salud. Me gusta que sea un lugar de encuentro con las enfermeras con las que trabajo. Quizás por eso me cuesta entender a veces algunas cosas que parecen ir contra natura. 

Vengo de sentir que cuando estás dos pasos más alejado echas de menos a gente que me ha transmitido ilusión y que me ha hecho crecer a la hora de tener un criterio. Y con todo esto la convicción de que las manos tendidas en un punto entre el todo y la nada son buenas, 

Mi amigo Asier me desea un 2016 TRANS, ni siquiera me lo desea feliz, solo me lo desea TRANS Y con el deseo me regala la excusa y la oportunidad de volver a aparecer por este blog tanto tiempo después.

Y con el año TRANS voy todo el día en la cabeza. TRANSformar, TRANSportar, TRANSgredir, TRANSmitir.....y TRANSitar alrededor de las líneas rojas. Transitar cerca de ellas, y rebasarlas. Rebasarlas parar perderles el miedo, el respeto y para descubrir el otro lado. Dedicaremos el año a descubrir cada uno de esos "otros lados"

Las segundas opciones. A propósito de un congreso al que no acudí

Hay un mundo de segundas opciones. Las segundas opciones suelen ser agradables, provocan simpatía cuando piensas en ellas, están a veces idealizadas y nunca parece que nos las tomamos en serio. Son esas cosas que todos querríamos hacer si no hubiera una primera opción que siempre se interpusiera. O que siempre interpusiéramos, como negándole a las segundas opciones la posibilidad de medrar.

 

En el mundo de las segundas opciones de la medicina de familia anidan la medicina comunitaria y la promoción de la salud. Terreno paradójico que incluso forma parte de la denominación de la especialidad pero que brilla por su ausencia una vez que termina el periodo de formación. Sufre de ese mal ,que también aqueja por ejemplo a la investigación, de ser planteado en términos excluyentes con la parte asistencial de la medicina. Hay una queja, cierta y legendaria, del abismo que existe entre el modelo teórico de nuestra especialidad y la realidad del día a día. El tiempo, la organización del trabajo, las motivaciones personales, el modo de entender la medicina, y las políticas reales (no la de los planes estratégicos) de las organizaciones sanitarias son algunas de las causas por las que esto sucede. Al menos eso es lo que se intuye desde la mirada y la reflexión del novato en la materia.

Pero las segundas opciones siempre están ahí. Reclamando su lugar y sus derechos. Miramos hacia otro lado buscando nerviosamente entre el repertorio de las excusas comentadas y de alguna otra más. Miramos hacia otro lado pero sabemos que en el fondo, muchas de las segundas opciones son aquellas que preferiríamos si nos dejáramos llevar.

Esta semana se ha celebrado en Bilbao un Congreso de Promoción de la Salud al que no hemos asistido pero que gracias a las redes sociales ( #promociónbilbao)  hemos podido tocar con las yemas de los dedos. Visto lo visto (y leído), solo puedo decir que ha sido un error no acudir. Espero que no vuelva a ocurrir.

La "medicalización" de la "no medicina"

Tengo un epidemia de candidiasis crónica intestinal en mi consulta. Por otra parte, varios pacientes con intolerancia a determinados alimentos aparecen periódicamente para informarme de ello. Todos vienen de otros sistemas paralelos de atención a personas que creen tener enfermedades. Todos vienen con diagnóstico pero pocos con tratamiento. Creo recordar que ninguno con tratamiento eficaz.

Comentaba hoy con una compañera, que tampoco creía recordar a nadie que fuera a consultar en otros lugares donde se atiende a personas que creen que tienen una enfermedad y que se les dijera que estuvieran tranquilas, que no era nada o que se trataba de algo banal y sin riesgo. Todos aquellos y aquellas de los que tengo constancia que han acudido a un lugar de esos salen con un diagnóstico, entre etéreo y difuso, de lo que les pasa No es infrecuente, incluso, que vayan por un problema de, pongamos un ejemplo, dolor abdominal crónico, y salgan con dos o tres problemas adicionales que no venían al caso también diagnosticados. (que no tratados, no al menos que a mí me conste)

¿Habrá alguien a quien le digan que a pesar de que de vez en cuando tiene algún síntoma, en realidad no le pasa nada y que esté tranquilo? Estaré atento para ver si lo encuentro. Mientras tanto, me seguiré preguntando si la "no medicina" no tiene también la propiedad de "medicalizar" la vida con "no enfermedades" Igual se cumple aquello de que tratando de escapar, nos acabamos metiendo más en la boca del lobo.

Aviso: Esta entrada está fundamentada en observaciones, sensaciones, impresiones, empirismo y extrapolación de lo particular a lo general. Igual todo ello, lo convierte en una entrada un poco tramposa, pero, al fin y al cabo, ¿no es eso de lo que estamos hablando?

Narraciones encontradas

Acudimos a un taller sobre medicina y ética narrativa impartido por Maite Cruz (@maiteazules ) y Elena Serrano (@eserrano) en el 25 congreso de entrevista clínica y comunicación asistencial. Guarda uno un buen recuerdo de lo vivido, y un sentimiento de utilidad de lo aprendido cuando ideas, conceptos o interrogantes, aparecen con cierta cadencia a lo largo del tiempo espontáneamente, sin invocarlos. Y eso es lo que me viene pasando a mí desde entonces.

Se llena la consulta cada día de historias. Cada persona trae implícita la suya propia, obviamente. Esas se nos muestran y las conocemos de acuerdo a la continuidad de la asistencia médica. Los años y los acontecimientos vitales construyen ante nuestros ojos una biografía de las personas que atendemos. Con retales de apenas diez minutos vamos conformando, a veces un collage, sin aparente línea argumental, que en fogonazos nos transfiere información. Otras veces cada visita es una escena y la línea argumental es más diáfana. En todo caso, siempre con retales, momentos puntuales como piezas básicas con las que construimos dicho relato.

Y cada uno de esos retales, de esos motivos de consulta, ordenados, mezclados, de uno en uno o presentados a coro, son una historia en si misma. En este caso hay un narrador definido: el paciente, que nos cuenta el por qué de su visita, que nos lo cuenta de un modo determinado, poniendo los acentos dramáticos en lo que es más importante para él, que ordena el relato, probablemente de un modo inconsciente pero no necesariamente aleatorio. Historias planas a veces, historias ocultas, historias que nos dicen más por lo que no se cuenta, historias trágicas, de esperanza, de expectativas e incertidumbre.

Como en un juego de muñecas rusas, la misma consulta tiene un relato en busca de narrador. Desde el primer momento de interacción entre el profesional y el paciente ya hay algo que contar. Podemos repasar mentalmente esa consulta, podemos ponerle palabras que definan posturas físicas, descripciones de gestos, ambientes, sensaciones. Narrar de un modo absolutamente descriptivo y neutro cada instante, tal y como lo recordemos. En el hecho de narrar pueden mostrarse elementos ocultos hasta ese momento, rupturas en la conexión personal, o por el contrario conexiones aparentemente improbables. Podemos tener una sensación de armonía o de zozobra, y podemos identificar los detalles a partir de los cuales surgen esas sensaciones. 

En época de lo inmediato y lo efímero, de datos duros y datos blandos, de formularios y casilleros, la narrativa sigue reclamando su papel como herramienta que nos permite conocer, entender, comprender y ordenar.

Un territorio el de la medicina narrativa muy atractivo para explorar y conocer.

El (interesante) blog de Elena se llama Amantea

La rotura de preservativo como recurso pedagógico

Desde que la píldora del día después se dispensa en las farmacias la rotura de preservativo ha sido un motivo de consulta que ha pasado a mejor vida. Alguna, lamentablemente son ellas las que acuden solas a la consulta, de vez en cuando acude todavía por dicho motivo pero con mucha menos frecuencia. ¿Qué estará pasando "ahí fuera"? ¿Adoptará todo el mundo ya las medidas de protección adecuadas? Aunque hay en esta introducción dos ideas que dan para una entrada en este blog cada una de ellas por separado, a saber, la falta de información que ahora tenemos y el hecho de que sean las mujeres mayoritariamente las que acuden por este motivo de consulta, no es de ésto de lo que queremos hablar hoy.

Recuerdo un sábado a la mañana, hace unos años, yo bastante más joven que ahora, y una mujer de unos 40 años que acudía solicitando la píldora del día después. Me contaba que había estado en más de un centro de atención continuada solicitándola pero que se habían negado a hacerle la receta. Me contó que venía desde la localidad donde ella vivía, a unos 30 kms, visitando varios centros de salud y este dato me pareció aberrante. Una persona adulta, mayor que yo y teniendo que mendigar una pastilla como si fuera un castigo divino lo que había caído sobre ella.

Un compañero de guardia con el que coincidí varias veces solía comentar que a él no le engañaban con la trola esa de que "se había roto el preservativo". Estaba convencido de que la gente no lo usaba y punto. Si alguna incauta caía en sus manos por la dichosa cuestión, le hacía ir a la farmacia para comprar un test de embarazo y hacérselo antes de dar la receta. Supongo que pensaba que era una manera de administrar justicia por una conducta punible como la de tener relaciones sin tomar medidas de protección. (y encima intentar engañarle con el truco de que se le había roto la gomita)

Recurro al anecdotario del abuelo cebolleta porque la situación en cuestión siempre me ha parecido paradigmática de lo mejorable que son a veces las cosas. Asumo que estas situaciones eran habituales en los servicios de urgencias y que la relación médico paciente no goza de la ventaja de la continuidad en el trato y del conocimiento mutuo que aporta el médico o enfermera de referencia, pero ese ambiente de desconfianza ("a mi no me engañas, vaya trola que me estás metiendo, tu lo que has hecho es follar sin condón y ahora vienes aquí a por sopitas") me parecía desolador.

A la gente le pueden ocurrir cosas variadas cuando usa un preservativo: se rompe, se queda dentro, se coloca mal, se conserva en la guantera de coche en verano a más de 40º y se cuartea, se le olvida, no lo tenía previsto, su uso es motivo de fricción en la relación de pareja, no siente que le va a pasar a ella lo de quedarse embarazada, etc...Cada uno de esos posibles motivos es un área de trabajo: educación, asesoramiento, negociación, pedagogía, exploración de creencias, argumentar y convencer del riesgo posible...Difícil trabajar todo esto si no sabemos lo que ha pasado y nos movemos con supuestos. Difícil trabajarlo si las personas sienten que se desconfía de ellas o si acuden a la consulta en una situación de agobio que les lleva a mentir, y a soportar "el castigo o la bronca correspondiente" con tal de conseguir lo que necesitan. Difícil si en vez de estar creando un clima de consulta adecuado para que expresen lo que verdaderamente ha pasado y se pueda hablar sobre ello, estamos pendientes del objetivo supremo: demostrarnos a nosotros mismos lo listos que somos porque no nos engañan. El problema no es que nos engañen  no nos cuenten la verdad, si no por qué hacen eso.

Escalera de inferencia

Vemos a la señora obesa y diabética como una persona que no hace nada por cuidarse, y cuando miramos su desastrosa analítica confirmamos nuestras sospechas. De hecho, los obesos son gente que no se cuidan a pesar de las veces que les hemos dicho que deberían hacerlo. Y, además, no suelen ser conscientes del riesgo para su salud que su obesidad comporta. Pensamos que el tratamiento con pastillas no va servir para mucho, porque de la alimentación adecuada y el ejercicio ya ni hablamos, y creemos que es una paciente que terminará siendo tratada con insulina. Aún así, le daremos (?) tres meses más, le insistiremos en que haga dieta, le animaremos a andar y le haremos una analítica dentro de tres meses. Pero ya sabemos lo que va a pasar.

 Vemos al fumador que ha sufrido un infarto y sigue fumando como un irresponsable temerario y no entendemos para qué sigue acudiendo a consulta si no hace nada de lo que le mandamos recomendamos. Sentimos, que aunque nos dice que sabe que tiene que dejarlo, no lo dice muy convencido y, creemos, que lo dice para salir del paso. Sabemos, porque está claro, que en cuanto salga de la consulta se le olvidará todo lo hablado. "A este le entra por un oído y le sale por otro"  Si no pone de su parte para dejar se fumar, nosotros poco podemos hacer. Bueno, ya le ofrecemos apuntarse al grupo de deshabituación, le proponemos algunos tratamientos y le animamos, una vez más, a que lo deje explicándole los beneficios. A ver si hay suerte.

La escalera de inferencia es un modelo que explica cómo pensamos a veces. De todos los datos a los que nuestros sentidos tienen acceso, centramos la atención en algunos de ellos. Obtenemos información. A los datos seleccionados les añadimos significados, personales, culturales,.. y basándome en ellos hacemos suposiciones. Cuando las suposiciones se confirman nos hacen establecer conclusiones, que se van reforzando por la repetición y adquirir así nuestras creencias. Y en función de esas creencias actuamos. Lo que hay que tener en cuenta, es que la selección de la información a partir de los datos está filtrada por nuestras creencias. Lo mismo ocurre con los significados que atribuimos. Tenemos más facilidad para ver aquello que refuerza nuestras creencias, y establecer así un circulo vicioso. Y algo de ésto también hay en las profecías autocumplidas.
¿Os pasa a vosotros?

La ventaja de darnos cuenta de que eso nos pasa es poder tener más conciencia de mis pensamientos  juicios y de mis creencias. Existe la posibilidad de trabajar intentando dejar a un lado nuestras creencias y abordar el problema en cuestión, el no control de la diabetes, el no dejar de fumar, etc... subiendo por la escalera parándonos en cada peldaño y preguntándonos "Es esto que observo/pienso/creo/siento así o hay otra explicación?"